中国語教学センター - 景文科技大学

系統未開放

入學申請單 APPLICATION FORM

中文姓名 CHINESE NAME

英文姓名 ENGLISH NAME

性別 SEX

男 Male

女 Female

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國籍 NATIONALITY

出生日期 DATE OF BIRTH

通訊地址 MAILING ADDRESS
入學許可信將會寄至以下地址，請務必用英文詳細填寫正確
The Admissions letter will be mailed to this address.

No. and Street

City

State (or Province)

County, Postal(ZIP) Code

E-mail

Phone

最高學歷 Highest Level of Education

學校名稱 Name of School

科系 Major

護照號碼 Passport Number

婚姻狀況 Marital Status

未婚 Single

已婚 Married

緊急聯絡人 Emergency Contact

姓名 Name

電話 Phone

電子郵件 E-mail

外國人居留證明
Resident Visa (alien resident certificate, ARC)

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護照個人頁面資料
Photo page of passport

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畢業證書與成績單 (需中文版或英文版)
Certificate of Degree & Transcript

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財力證明 (至少需2500美元或等值的其他幣值金額，且為三個月內申請的證明)
Recent financial statement (A financial statement issued within 3 months and shows an ending balance exceeding USD 2,500 or its equivalent.)

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境外學生醫療保險
International student medical insurance

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行政院衛生署指定外籍人士體檢國內醫院出具健康檢查合格證明(近3個月內)
Physical Examination(Health Certificate Form Type B) (example)

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學生語言背景資料調查 SURVEY OF STUDENT' S LANGUAGE BACKGROUND

1. 你學過中文嗎？
Have you ever studied Chinese?

YES

2. 你會說中文嗎?
Can you speak Chinese?

YES

3. 你會閱讀中文嗎?
Can you read Chinese?

YES

4. 你會書寫中文字嗎?
Can you write Chinese?

YES

5. 你與親友用中文交談嗎？
Do you ever talk to your family or friends in Chinese?

YES

6. 你曾住在說中文的國家嗎？
Have you ever lived in a Chinese-speaking country?

YES

7. 你曾參加過中文測驗嗎?
Have you ever taken a Chinese Proficiency test?

YES

8. 你何時學習中文?
When did you study Chinese?

9. 你一週花多久小時學習中文?
How many hours per week?

10. 你在何處學習中文?
Where did you study?

為了保障您的權益以及幫助您瞭解本校如何蒐集與使用您的個人資訊，請務必詳細的閱讀本聲明書之各項內容。若您未滿十八歲，應請您的家長、父母或法定代理人陪同閱讀、瞭解並勾選同意後再提供您的個人資料。
In order to protect your interests and help you understand how JUST collects and uses your personal informations, please read the contents of this statement in detail. If you’re under 18, you will need your legal representative or parents to review, understand, and agree to the provision of personal informaions.

景文科技大學履行個人資料保護法告知義務暨當事人同意書
Personal Information Protection Notification

    景文科技大學（以下簡稱本校）依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）第八條第一項規定，向　台端告知下列事項，以及配合參照內政部移民署外國學生來臺就學辦法第七條規定、入出國及移民法第11條及第24條、外國人停留居留及永久居留辦法第11條與衛生福利部食品藥物管理署學校衛生法施行細則第6條，請　台端詳閱並同意本校於下列事項一～三範圍內，得蒐集、處理及利用　台端資料：
    一、蒐集之目的：華語文教學中心為辦理境外學生之教學、研究、行政、輔導與服務等相關事宜所需，依個人資料保護法之特定目的之一O九教育訓練或行政，蒐集學生資料作為學校及本中心網頁公告、學生聯繫、發送訊息或傳送簡訊、課程記錄(拍照、簽到表、成果手冊)、教學問卷評量調查、中心簡介製作(含課程相關影音照片)等用途。
    二、蒐集之個人資料類別：COO一(學生中英文姓名、通訊地址、郵件信箱、住家電話與行動電話)、COO二(財力證明之金融機構帳戶之號碼與姓名)、COO三(護照號碼與證件影本)、CO一一(性別、國籍、出生日期)、CO三四(外國護照、居留證明文件及工作證)、CO五一 (最高學歷之學校記錄、畢業證書與成績單)、CO五七(學生語言背景資料調查及其他各類資訊)、CO八八(境外學生醫療保險)、C一一一(健康檢查合格證明)。
    三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
    （一）期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間或依相關法令規定或契約約定之保存年限或本校因執行業務所必須之保存期間。
    （二）地區：臺灣、澎湖、金門與馬祖與本校有業務往來之國內外機構。
    （三）對象：本校、教育部及與本校有業務往來之國內外機構。
    （四）方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
    四、依據個資法第三條規定，台端（或法定代理人）就本校保有　台端之個人資料得行使下列權利：
    （一）得向本校查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而本校依法得酌收必要成本費用。
    （二）得向本校請求補充或更正，惟依法台端應為適當之釋明。
    （三）得向本校請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本校因執行業務所必須者，得不依台端（或法定代理人）請求為之。
    五、台端不提供個人資料所致權益之影響：
    台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟　台端（或其法定代理人）若拒絕提供相關個人資料或提供之個人資料不正確，本校將無法提供台端前述目的之申請與辦理相關業務。
    六、當台端已閱讀、理解並完全同意本同意書之內容，請於下方勾選「本人同意依個人資料保護法規定蒐集、處理及利用台端之個人資料」，即具有書面
    同意之效果。若台端尚未滿二十歲，或有其他民法上行為能力之欠缺事由，並請台端之法定代理人同時陪同台端閱讀本同意書之內容並加註勾選「本法定代理人同意依個人資料保護法規定蒐集、處理及利用台端之個人資料」，始具有書面同意之效果。
    七、 本同意書如有未盡事宜，依個資法及其他相關法規之規定辦理。

english version

本人已閱讀、理解並完全同意貴校蒐集、處理或利用本人個人資料之目的及用途，並同意貴校於上開告知事項一~三範圍內，得蒐集、處理及利用本人資料。 I agree with Terms of Personal Data Act to collect data.

本法定代理人陪同當事人已閱讀、理解並完全同意上開事項，並同意貴校於上開告知事項一~三範圍內，得蒐集、處理及利用當事人之個人資料。 legal representative or parents to review, understand, and agree to the provision of personal informaions. But if you are adult, there is no need to fill in the “Legal Representative” section.

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